Formulir Permohonan Informasi Publik

Profil & Identitas Pemohon

Isi data identitas diri yang valid sesuai kartu identitas resmi untuk keperluan verifikasi.

Kategori Pemohon *

Perorangan Warga Negara Indonesia (KTP)

Kelompok Orang Komunitas / Perwakilan

Badan Hukum Lembaga, Ormas, PT, Yayasan

NIK / Nomor KTP *

Nama Lengkap Pemohon *

Pekerjaan *

Alamat Lengkap Sesuai KTP *

Alamat Tinggal Saat Ini *

Nomor Telepon / WhatsApp Aktif *

+62

Notifikasi status layanan akan dikirimkan via WhatsApp/SMS.

Alamat Email Aktif * Salinan digital berkas permohonan akan ditransmisikan ke email ini.

Unggah Formulir Permintaan Informasi Publik (PDF)*

check

Mengunggah berkas...

Mohon tunggu, file sedang diproses

upload_file

Klik untuk memilih berkas

Format yang didukung: PDF (Ukuran maksimal 2 MB)

Unggah Surat Pernyataan Bermeterai untuk Menggunakan Data dan atau Informasi sesuai dengan Tujuannya (PDF)*

check

Mengunggah berkas...

Mohon tunggu, file sedang diproses

upload_file

Klik untuk memilih berkas

Format yang didukung: PDF (Ukuran maksimal 2 MB)

Unggah Kartu Identitas (KTP / Paspor / SK Kemenkumham) *

check

Mengunggah berkas...

Mohon tunggu, file sedang diproses

upload_file

Klik untuk memilih berkas

Format yang didukung: PDF (Ukuran maksimal 2 MB)

lock Data kependudukan Anda dilindungi sesuai standar UU Perlindungan Data Pribadi (UU PDP).

Unggah Salinan KTP Pimpinan / Pemberi Kuasa (PDF)

check

Mengunggah berkas...

Mohon tunggu, file sedang diproses

upload_file

Klik untuk memilih berkas

Format yang didukung: PDF (Ukuran maksimal 2 MB)

Unggah Salinan Akta Pendirian Organisasi / Lembaga / Yayasan / Badan Usaha (PDF)

check

Mengunggah berkas...

Mohon tunggu, file sedang diproses

upload_file

Klik untuk memilih berkas

Format yang didukung: PDF (Ukuran maksimal 2 MB)

Unggah Surat Kuasa Bermaterai (PDF)

check

Mengunggah berkas...

Mohon tunggu, file sedang diproses

upload_file

Klik untuk memilih berkas

Format yang didukung: PDF (Ukuran maksimal 2 MB)

Unggah Salinan KTP Penerima Kuasa (PDF)

check

Mengunggah berkas...

Mohon tunggu, file sedang diproses

upload_file

Klik untuk memilih berkas

Format yang didukung: PDF (Ukuran maksimal 2 MB)

Unggah Surat Resmi dari Pimpinan Instansi (PDF)*

check

Mengunggah berkas...

Mohon tunggu, file sedang diproses

upload_file

Klik untuk memilih berkas

Format yang didukung: PDF (Ukuran maksimal 2 MB)

Rincian Informasi yang Dibutuhkan

Uraikan secara jelas dan spesifik informasi publik yang Anda minta dari badan publik.

Rincian Informasi Publik yang Diminta * Min. 20 karakter

Tips: Sebutkan judul dokumen, tahun anggaran, jenis laporan, atau kegiatan secara spesifik untuk mempermudah penelusuran arsip oleh tim verifikator.

Tujuan Penggunaan Informasi Publik * Informasi publik dilarang digunakan untuk tindak pidana atau hal yang bertentangan dengan hukum.

Cara Memperoleh & Format Informasi

Pilih bentuk salinan dokumen serta metode penyampaian yang Anda kehendaki.

Format Salinan Dokumen *

Salinan Elektronik (Softcopy) Format PDF/Excel/Data, dikirim secara online tanpa biaya.

Salinan Fisik (Hardcopy Cetak) Biaya fotokopi/penggandaan ditanggung pemohon sesuai regulasi.

Metode Pengambilan / Penyerahan *

Melihat / mengetahui Tanpa tautan unduh berkas.

Meminta Salinan Loket Front Office Diskominfo Kab. Tanjung Permata Lt. 2.

Deklarasi & Pernyataan Integritas

Pastikan Anda membaca dan menyetujui komitmen kepatuhan peraturan perundang-undangan.

Pakta Integritas Pemohon Informasi Publik:

Menjamin seluruh data diri dan identitas yang diunggah adalah benar, sah, dan sesuai dengan dokumen hukum asli.
Menyatakan tidak akan menyalahgunakan informasi publik yang diperoleh untuk perbuatan melawan hukum, pemerasan, atau penyesatan publik.
Mematuhi batas waktu konfirmasi tanggapan atas jawaban badan publik sesuai ketentuan yang berlaku.

Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, serta bersedia mematuhi ketentuan perundang-undangan mengenai Keterbukaan Informasi Publik.

info Setelah dikirim, Anda akan menerima Nomor Tiket Permohonan.

help_outline

Sudah Pernah Mengajukan Permohonan Sebelumnya?

Gunakan Nomor Tiket registrasi Anda untuk memeriksa status telaah berkas, uji konsekuensi, atau mengunduh surat tanggapan resmi dari PPID.

search_check Cek Status Permohonan